基本簡(jiǎn)介

社會(huì )保險機構根據法令或契約（合同）向參加者收取保險費，建立保險基金，對患病成員給付保險金，履行損失補償義務(wù)的一種保險。亦稱(chēng)疾病保險或醫療保險。健康保險是以被保險人在保險期間內因疾病不能從事正常工作，或因疾病造成殘疾或死亡時(shí)由保險人給付保險金的保險。健康保險的保險費率與被保險人的年齡、健康狀況密切相關(guān)，保險公司往往要求被保險人體檢，規定觀(guān)察期或約定自負額，承保比較嚴格。因此，趁年輕、健康時(shí)購買(mǎi)最有利。健康保險包括醫療保險、失能保險和護理保險(long-termcare)。其中，最常見(jiàn)的醫療保險包括了疾病醫療保險和意外醫療保險。[6]

發(fā)展

目前市面上許多長(cháng)期健康險均以附加險形式出現，其本質(zhì)就是將返還型的壽險、養老險產(chǎn)品，和消費型的健康險產(chǎn)品"打包組合"。雖然健康險本身不帶有返還功能，但是在綜合保障計劃的產(chǎn)品組合中，由于主險仍帶有分紅性質(zhì)或返還功能，實(shí)際上實(shí)現了返還效果。同時(shí)，作為附加險的健康險可借用主險（通常指壽險）的費用，降低費率。

從行業(yè)發(fā)展特點(diǎn)來(lái)看，多種因素驅動(dòng)著(zhù)國內健康保險市場(chǎng)發(fā)展。城市化推動(dòng)下，居民潛在的醫療保障需求，對我國商業(yè)健康保險發(fā)展具有重大意義。隨著(zhù)我國社會(huì )保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在健全我國多層次醫療保障體系，滿(mǎn)足人民群眾日益增長(cháng)的健康保障需求方面都發(fā)揮著(zhù)越來(lái)越重要的作用。

而我國人口老齡化和環(huán)境污染帶來(lái)的長(cháng)期醫療護理和健康保健需求支撐著(zhù)健康保險長(cháng)期的發(fā)展。近年來(lái)，我國衛生總費用急劇增加，其中個(gè)人支出部分也連年增長(cháng)，這些個(gè)人支出的醫療衛生費用都可以通過(guò)商業(yè)健康保險形式來(lái)籌集。環(huán)境污染事故頻發(fā)凸顯出了國內環(huán)境保護的脆弱，居民對健康保健需求將不斷增長(cháng)，由此可見(jiàn)，我國健康保險存在巨大的潛在需求。

據《中國健康保險行業(yè)市場(chǎng)前瞻與投資戰略規劃分析報告前瞻》數據顯示，在10多年的發(fā)展過(guò)程中，我國商業(yè)健康保險保費收入已經(jīng)從1999年的36.54億上升至2012的862.76億元，平均年增長(cháng)率高達27.53%。同期，人身險保費收入年均增長(cháng)速度為20.79%，壽險為20.74%，人身意外傷害險為14.39%，健康保險的成長(cháng)性可見(jiàn)一斑。

2012年，健康險原保險保費收入達到了862.76億元，同比增長(cháng)24.73%。2013年上半年，健康險增速再創(chuàng )新高，原保險保費收入達到了586.47億元，同比增長(cháng)25.80%，延續了2012年以來(lái)持續向好的增長(cháng)態(tài)勢。

主要種類(lèi)

按照保險責任劃分

健康保險按照保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險、長(cháng)期護理保險。

醫療保險　

[5]

疾病保險

疾病保險指以疾病為給付保險金條件的保險。通常這種保單的保險金額比較大，給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險金額。

1.疾病保險的基本特點(diǎn)

（1）個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險，作為一種獨立的險 種，它不必附加于其他某個(gè)險種之上。

（2）疾病保險條款一般都規定了一個(gè)等待期或觀(guān)察期，觀(guān)察期結束后保險單才正式生效。

（3）為被保險人提供切實(shí)的疾病保障，且程度較高。

（4）保險期限較長(cháng)。

（5）保險費可以分期交付，也可以一次交清。

2.重大疾病保險

重大疾病保險保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴重燒傷、暴發(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等。

（1）按保險期間劃分

① 定期重大疾病保險

② 終身重大疾病保險

（2）按給付形態(tài)劃分

按給付形態(tài)劃分，重大疾病保險有提前給付型、附加給付型、獨立主險型、按比例給付型、回購式選擇型五種。

收入保障保險

收入保障保險指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險，具體是指當被保險人由于疾病或意外傷害導致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去收入或減少收入時(shí)，由保險人在一定期限內分期給付保險金的一種健康保險。

收入保障保險一般可分為兩種，一種是補償因傷害而致殘廢的收入損失，另一種是補償因疾病造成的殘廢而致的收入損失。

（1）給付方式

收入保障保險的給付一般是按月或按周進(jìn)行補償，每月或每周可提供金額相一致的收入補償。

殘疾收入保險金應與被保險人傷殘前的收入水平有一定的聯(lián)系。在確定最高限額時(shí)，保險公司需要考慮投保人的下述收入：①稅前的正常勞動(dòng)收入；②非勞動(dòng)收入；③殘疾期間的其它收入來(lái)源；④適用的所得稅率。

收入保障保險除了在被保險人全殘時(shí)給付保險金外，還可以提供其它利益，包括殘余或部分傷殘保險金給付、未來(lái)增加保額給付、生活費用調整給付、殘疾免繳保費條款，以及移植手術(shù)保險給付、非失能性傷害給付、意外死亡給付。這些補充利益作為特殊條款通過(guò)繳納附加保費的方式獲得。

（2）給付期限

給付期限為收入保障保單支付保險金最長(cháng)的時(shí)間，可以是短期或長(cháng)期的，因此有短期失能及長(cháng)期失能兩種形態(tài)。短期補償是為了補償在身體恢復前不能工作的收入損失，而長(cháng)期補償則規定較長(cháng)的給付期限，這種一般是補償全部殘廢而不能恢復工作的被保險人的收入。

（3）免責期間

又稱(chēng)等待期間或推遲期。是指在殘疾失能開(kāi)始后無(wú)保險金可領(lǐng)取的一段時(shí)間，即殘廢后的前一段時(shí)間，類(lèi)似于醫療費用保險中的免責期或自負額，在這期間不給付任何補償。

2.殘疾的定義

殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。通常導致殘疾的原因有先天性的殘障、后天疾病遺留、意外傷害遺留。收入保障保險對先天性的殘疾不給付保險金，并規定只有滿(mǎn)足保單載明的全殘定義時(shí)，才可以給付保險金。

（1）完全殘廢

完全殘廢一般指永久喪失全部勞動(dòng)能力，不能參加工作（原來(lái)的工作或任何新工作）以獲得工資收入。

全部殘廢給付金額一般比殘廢前的收入少一些，經(jīng)常是原收入的75%~80%。

（2）部分殘廢

部分殘廢是與全部殘廢的定義相對而言，是指部分喪失勞動(dòng)能力。如果我們把全部殘廢認為是全部的收入損失，部分殘廢則意味著(zhù)被保險人還能進(jìn)行一些有收入的其他職業(yè)，保險人給付的將是全部殘廢給付的一部分。

部分殘廢給付=全部殘廢給付×（殘廢前的收入－殘廢后收入）/殘廢前的收入

（3）其他給付類(lèi)型

收入補償保險是對被保險人的收入損失進(jìn)行有效的補償，通常因條件的不同而具有不同類(lèi)型。

長(cháng)期護理保險

長(cháng)期護理保險是為因年老、疾病或傷殘而需要長(cháng)期照顧的被保險人提供護理服務(wù)費用補償的健康保險。長(cháng)期護理保險的保險范圍分為醫護人員看護、中級看護、照顧式看護和家中看護四個(gè)等級，但早期的長(cháng)期護理保險產(chǎn)品不包括家中看護。

典型長(cháng)期看護保單要求被保險人不能完成下述五項活動(dòng)之兩項即可：①吃；②沐??；③穿衣；④如廁；⑤移動(dòng)。除此之外，患有老年癡呆等認知能力障礙的人通常需要長(cháng)期護理，但他們卻能執行某些日?；顒?dòng)，為解決這一矛盾，所有長(cháng)期護理保險已將老年癡呆和阿基米得病及其它精神疾患包括在內。

長(cháng)期護理保險保險金的給付期限有一年、數年和終身等幾種不同的選擇，同時(shí)也規定有20天、30天、60天、90天、100天或者說(shuō)80天等多種免責期。免責期愈長(cháng)，保費愈低。

長(cháng)期護理保險的保費通常為平準式，也有每年或每一期間固定上調保費者，其年繳保費因投保年齡、等待期間、保險金額和其它條件的不同而有很大區別。一般都有豁免保費保障，即保險人開(kāi)始履行保險金給付責任的60、90或180天起免繳保費。

此外，所有長(cháng)期護理保險保單都是保證續保的。

最后，長(cháng)期護理保險還有不沒(méi)收價(jià)值條款規定。[4]

按給付方式劃分

健康保險按給付方式劃分，一般可分為三種：

1、給付型，保險公司在被保險人患保險合同約定的疾病或發(fā)生合同約定的情況時(shí)，按照合同規定向被保險人給付保險金。保險金的數目是確定的，一旦確診，保險公司按合同所載的保險金額一次性給付保險金。各保險公司的重大疾病保險等就屬于給付型。

2、報銷(xiāo)型，保險公司依照被保險人實(shí)際支出的各項醫療費用按保險合同約定的比例報銷(xiāo)。如住院醫療保險、意外傷害醫療保險等就屬于報銷(xiāo)型。

3、津貼型，保險公司依照被保險人實(shí)際住院天數及手術(shù)項目賠付保險金。保險金一般按天計算，保險金的總數依住院天數及手術(shù)項目的不同而不同。如住院醫療補貼保險、住院安心保險等就屬于津貼型。[1]

主要特點(diǎn)

保險期限

除重大疾病等保險以外，絕大多數健康保險尤其是醫療費用保險常為一年期的短期合同。

精算技術(shù)

健康保險產(chǎn)品的定價(jià)主要考慮疾病率、傷殘率和疾?。▊麣垼┏掷m時(shí)間。健康保險費率的計算以保險金額損失率為基礎，年末未到期責任準備金一般按當年保費收入的一定比例提存。此外，等待期、免責期、免賠額、共付比例和給付方式、給付限額也會(huì )影響最終的費率。 健康保險的給付

關(guān)于“健康保險是否適用補償原則”問(wèn)題，不能一概而論，費用型健康保險適用該原則，是補償性的給付；而定額給付型健康險則不適用，保險金的給付與實(shí)際損失無(wú)關(guān)。

經(jīng)營(yíng)風(fēng)險的特殊性

健康保險經(jīng)營(yíng)的是傷病發(fā)生的風(fēng)險，其影響因素遠較人壽保險復雜，逆選擇和道德風(fēng)險都更嚴重。此外，健康保險的風(fēng)險還來(lái)源于醫療服務(wù)提供者，醫療服務(wù)的數量和價(jià)格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險公司很難加以控制。

成本分攤

由于健康保險有風(fēng)險大、不易控制和難以預測的特性，因此，在健康保險中，保險人對所承擔的疾病醫療保險金的給付責任往往帶有很多限制或制約性條款。

合同條款的特殊性

健康保險無(wú)需指定受益人，且被保險人和受益人常為同一個(gè)人。

健康保險合同中，除適用一般壽險的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價(jià)值條款等外，還采用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉換條款、協(xié)調給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。

健康保險的除外責任

健康保險的除外責任一般包括戰爭或軍事行動(dòng)，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘廢，墮胎導致的疾病、殘廢、流產(chǎn)、死亡等。[2]

責任范圍

對于一年期或短期健康保險往往采用非壽險方式計提責任準備金，而對于長(cháng)期健康保險，其損失發(fā)生的概率與年齡有關(guān)，因此采用壽險方式計提責任準備金。

法律政策

2006年6月12日，中國保險監督管理委員會(huì )主席辦公會(huì )審議通過(guò)《健康保險管理辦法》，2006年9月1日起正式施行。

保險費率

決定健康保險費率的因素主要包括：疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾病持續時(shí)間、利息率、費用率、失效率、死亡率等。其他因素如展業(yè)方式、承保習慣、理賠原則及其公司的主要目標等也會(huì )影響健康保險費率。醫院管理和醫療方法、經(jīng)濟發(fā)展、地理環(huán)境等條件的變化則同樣給我們對將來(lái)賠款的預測帶來(lái)影響，但這些因素不容易被完整的、準確的預測。

1. 統一費率原則

2. 階梯費率原則

3. 逐年變動(dòng)費率原則

4. 均衡保險費原則

以上各種方法雖有各自的優(yōu)勢，但它們都必須同時(shí)考慮風(fēng)險的估測、費用支付、利潤和其他被動(dòng)安全系數等問(wèn)題。

對于不能達到標準條款規定的身體健康要求但可以有條件承保的被保險人，可以按照次標準體保單來(lái)承保，在制訂費率時(shí)往往采用的方法有：

（1）減少保單收益支付期

（2）減少保單收益

（3）提高等待期

（4）規定除外責任或者進(jìn)行限制保障等[3]

準備金

對于一年期或短期健康保險往往采用非壽險方式計提責任準備金，而對于長(cháng)期健康保險，其損失發(fā)生的概率與年齡有關(guān)，因此采用壽險方式計提責任準備金。