法規頒布

天津市勞動(dòng)和社會(huì )保障局關(guān)于印發(fā)《天津市學(xué)生意外傷害附加保險實(shí)施細則》的通知

金融保險

津勞社局發(fā)[2008]87號

天津市勞動(dòng)和社會(huì )保障局

2008-4-28[1]

法規內容

各區縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局（醫保局）、教育局及有關(guān)單位：

為進(jìn)一步落實(shí)天津市城鎮居民基本醫療保險學(xué)生意外傷害附加保險制度，根據市人民政府《關(guān)于印發(fā)天津市城鎮居民基本醫療保險暫行規定的通知》（津政發(fā)〔2007〕64號）和市勞動(dòng)保障局、市教委、市財政局《關(guān)于建立學(xué)生意外傷害附加保險制度有關(guān)問(wèn)題的通知》（津勞社局發(fā)〔2008〕14號），市勞動(dòng)保障局和市教委制定了《天津市學(xué)生意外傷害附加保險實(shí)施細則》，現印發(fā)給你們，請遵照執行。二00八年四月二十八日

天津市學(xué)生意外傷害附加保險實(shí)施細則

第一條　為進(jìn)一步落實(shí)天津市城鎮居民基本醫療保險學(xué)生意外傷害附加保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)學(xué)生意外險）制度，根據市人民政府《關(guān)于印發(fā)天津市城鎮居民基本醫療保險暫行規定的通知》（津政發(fā)〔2007〕64號）和市勞動(dòng)保障局、市教委、市財政局《關(guān)于建立學(xué)生意外傷害附加保險制度有關(guān)問(wèn)題的通知》（津勞社局發(fā)〔2008〕14號）精神，制定本細則。

第二條　學(xué)生意外險適用于參加本市城鎮居民基本醫療保險的各類(lèi)中小學(xué)、大中專(zhuān)院校學(xué)生，在保險期間發(fā)生的意外事故。

托兒所、幼兒園、保育院參保的兒童適用本細則。

第三條　學(xué)生意外是指學(xué)生因突發(fā)的、外來(lái)的、非本人意愿的意外事故和自然災害造成的非疾病傷害、身故或者傷殘等情形。

第四條　參加城鎮居民基本醫療保險的學(xué)生，享受學(xué)生意外險待遇。學(xué)生意外險所需資金從城鎮居民基本醫療保險基金劃撥，學(xué)生個(gè)人不繳費。

第五條　自2008年開(kāi)始，學(xué)校按照規定統一組織學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險和學(xué)生意外傷害附加保險，不再統一組織學(xué)生參加商業(yè)意外傷害保險。

第六條　學(xué)生意外險由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照“委托管理，自負盈虧”的原則，委托商業(yè)保險公司管理。

第七條　學(xué)生意外險的支付范圍應當符合本市城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設施標準。

第八條　大中專(zhuān)院校以學(xué)校為單位，其它學(xué)校以區縣教育行政部門(mén)為單位，向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提供承保學(xué)生意外險的商業(yè)保險公司名單。市勞動(dòng)保障行政部門(mén)匯集各學(xué)?；騾^縣提供的資料，分別與承保學(xué)生意外險的商業(yè)保險公司簽定委托協(xié)議，建立委托關(guān)系。

第九條　學(xué)?；騾⒈W(xué)生監護人在學(xué)生發(fā)生意外傷害時(shí)，應向承保商業(yè)保險公司履行告知義務(wù)。告知的內容應符合商業(yè)保險公司服務(wù)協(xié)議條款的要求。商業(yè)保險公司應向參保學(xué)生提供服務(wù)電話(huà)。

第十條　參保學(xué)生發(fā)生意外傷害后，所發(fā)生的醫療費用由個(gè)人墊付。意外傷害診治結束后可以通過(guò)學(xué)校也可以直接向承保商業(yè)保險公司申請理賠。

（一）意外傷害醫療保險金的申請

以參保學(xué)生作為申請人填寫(xiě)保險金給付申請書(shū)，并提供以下資料：

1．事故者身份證明

2．醫療費用收據原件及診斷證明書(shū)

3．門(mén)診病歷

4．住院病歷及出院小結

5．醫療費用清單/處方

6．轉帳支付授權書(shū)

（二）意外傷殘醫療保險金的申請

以參保學(xué)生作為申請人填寫(xiě)保險金給付申請書(shū)，并提供以下資料：

1．事故者身份證明

2．門(mén)診病歷

3．住院病歷及出院小結

4．有關(guān)部門(mén)出具的意外事故證明

5．殘疾鑒定報告

6．轉帳支付授權書(shū)

（三）意外身故醫療保險金的申請

以受益人作為申請人填寫(xiě)保險金給付申請書(shū)，并提供以下資料：

1．事故者身份證明

2．門(mén)診病歷

3．住院病歷及出院小結

4．居民死亡醫學(xué)證明書(shū)或法醫鑒定書(shū)

5．喪葬火化證明

6．有關(guān)部門(mén)出具的意外事故證明

7．受益人身份證明

8．受益人與事故者關(guān)系證明

9．轉帳支付授權書(shū)

第十一條　商業(yè)保險公司收到保險金給付申請書(shū)及上述有關(guān)證明和資料后，對確定屬于保險責任的，應當在7日內履行給付保險金責任。對不屬于保險責任的，應當在7日內發(fā)出拒絕給付保險金通知書(shū)，履行告知義務(wù)。

第十二條　學(xué)生發(fā)生意外，自意外傷害事故發(fā)生之日起二年內不向承保商業(yè)保險公司提出理賠要求的，視為自動(dòng)放棄本次意外應享受的待遇。

第十三條　學(xué)生因意外傷害發(fā)生的醫療費用單據由承保的商業(yè)保險公司統一收集。對住院醫療費用超過(guò)3000元以上的學(xué)生，商業(yè)保險公司應當分別按照學(xué)生意外險和城鎮居民基本醫療保險有關(guān)規定，一次性支付相應待遇。其中應由城鎮居民基本醫療?；鹬Ц兜牟糠?，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構與商業(yè)保險公司結算。

第十四條　學(xué)生因意外而發(fā)生住院費用超過(guò)3000元的，商業(yè)保險公司應當向社會(huì )保險經(jīng)辦機構出據費用分割單（附電子明細和費用票據藍聯(lián)）。社會(huì )保險經(jīng)辦機構對應由城鎮居民基本醫療保險基金支付的費用，于30日內撥付給相應的商業(yè)保險公司。

第十五條　社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權對應由城鎮居民基本醫療保險基金支付的費用進(jìn)行重新審核。對不符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的費用，不予支付。

第十六條　各商業(yè)保險公司應當嚴格按照城鎮居民基本醫療保險服務(wù)范圍，審核學(xué)生意外傷害發(fā)生的醫療費用。并定期向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)及社會(huì )保險經(jīng)辦機構報告學(xué)生意外險經(jīng)辦管理情況。

第十七條　各區縣勞動(dòng)保障部門(mén)應當做好商業(yè)保險公司承辦本行政區域學(xué)校和托幼機構學(xué)生意外險的監督管理工作，對于未能按照學(xué)生意外保險有關(guān)規定提供服務(wù)的商業(yè)保險公司，應當責令其改正或提請市勞動(dòng)保障行政部門(mén)終止委托。

第十八條　本實(shí)施細則自2008年4月1日起實(shí)施。

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