產(chǎn)生背景

2013年11月11日，人社部在京召開(kāi)全國城鄉居民大病保險工作視頻會(huì )，總結交流大病保險試點(diǎn)經(jīng)驗，研究進(jìn)一步推進(jìn)和完善城鄉居民大病保險工作的措施。人社部副部長(cháng)胡曉義出席會(huì )議并講話(huà)。

胡曉義指出，目前，全國已有25個(gè)省份制定了城鄉居民大病保險試點(diǎn)實(shí)施方案，確定了134個(gè)試點(diǎn)城市，其中59個(gè)試點(diǎn)城市已經(jīng)啟動(dòng)并開(kāi)始支付待遇，其他省市也正在積極制定方案、開(kāi)展委托管理招投標和準備啟動(dòng)實(shí)施。此外，200多個(gè)地市探索了多種形式的大病保障措施?？偟膩?lái)看，大病保險試點(diǎn)工作平穩推進(jìn)，取得了初步成效。通過(guò)委托商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)，探索了創(chuàng )新公共管理服務(wù)的路徑，取得了較好社會(huì )反響。

胡曉義要求，各級人社部門(mén)要統一思想、提高認識，進(jìn)一步推進(jìn)和完善城鄉居民大病保險工作。要確保完成今年試點(diǎn)任務(wù)，年底前所有省份都要上報實(shí)施方案，具備條件的試點(diǎn)地區要抓緊啟動(dòng)；要進(jìn)一步完善城鄉居民大病保險制度基本政策，保障范圍要向困難群體傾斜，籌資標準要堅持低水平起步，保障范圍要體現基本保障責任，受托承辦機構盈利水平要以保本微利為原則確定；積極探索委托管理新機制，要規范招標，明確委托、受托雙方的權責關(guān)系，要加強監管、明確指標、細化措施，探索獎懲和退出機制。[1]

2014年2月8日從國務(wù)院醫改辦獲悉，為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì )關(guān)于加快推進(jìn)重特大疾病醫療保險和救助制度建設的要求，2014年將全面推開(kāi)全國城鄉居民大病保險試點(diǎn)工作，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧返貧。

基本原則

(一)堅持以人為本，統籌安排中國城市低碳經(jīng)濟網(wǎng)把維護人民群眾健康權益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。

(二)堅持政府主導，專(zhuān)業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(三)堅持責任共擔，持續發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會(huì )互助共濟的意識和作用，形成政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制。強化當年收支平衡的原則，合理測算、穩妥起步，規范運作，保障資金安全，實(shí)現可持續發(fā)展。

(四)堅持因地制宜，機制創(chuàng )新。各省、區、市、新疆生產(chǎn)建設兵團在國家確定的原則下，結合當地實(shí)際，制定開(kāi)展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng )新，完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立大病保險長(cháng)期穩健運行的長(cháng)效機制。

籌資機制

(一) 籌資標準。各地結合當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標準。

(二) 資金來(lái)源。從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒(méi)有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時(shí)統籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

(三) 統籌層次和范圍。開(kāi)展大病保險可以市(地)級統籌，也可以探索全省(區、市)統一政策，統一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

保障內容

保障對象

大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。

資金來(lái)源

保障范圍

大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用超過(guò)當地統計部門(mén)公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費用，指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項)，具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負擔較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險?！?/p>

保障標準

患者以年度計的高額醫療費用，超過(guò)當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。

保障水平

以力爭避免城鄉居民發(fā)生家庭災難性醫療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高。隨著(zhù)籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷(xiāo)比例,最大限度地減輕個(gè)人醫療費用負擔。

做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時(shí)掌握大病患者醫保支付情況,強化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問(wèn)題。城鄉醫療救助的定點(diǎn)醫療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關(guān)政策規定執行。

記者從國務(wù)院醫改辦獲悉，國家衛生計生委發(fā)布《國務(wù)院醫改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉居民大病保險工作的通知》，通知指出，尚未開(kāi)展城鄉居民大病保險試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

國家衛生計生委提出，已經(jīng)開(kāi)展試點(diǎn)的省份要切實(shí)抓好有關(guān)各項工作，認真組織實(shí)施，及時(shí)研究解決試點(diǎn)中存在的問(wèn)題，在總結經(jīng)驗的基礎上，逐步擴大實(shí)施范圍；尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

試點(diǎn)將建立健全由醫改辦牽頭，發(fā)展改革、財政、社保、民政、衛生計生、保監等部門(mén)參與的協(xié)調推進(jìn)工作機制。通知要求尚未制定大病保險工作實(shí)施方案的省份，要在2014年5月底前出臺有關(guān)文件并報國務(wù)院醫改辦和有關(guān)主管部門(mén)備案。

通知要求各地控制不合理醫療行為和費用。加強對商業(yè)保險機構的監管，通過(guò)日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務(wù)質(zhì)量和水平，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時(shí)處理。

通知還鼓勵商業(yè)保險機構利用全國網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，為參保人員提供“一站式”即時(shí)結算、異地結算等服務(wù)，確保群眾方便及時(shí)得到大病保險補償。建立大病保險信息通報制度，大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。

據了解，截至2013年底，已有23個(gè)省份出臺大病保險實(shí)施方案，確定120個(gè)試點(diǎn)城市。

承辦方式

（一）采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式。地方政府衛生、人力資源社會(huì )保障、財政、發(fā)展改革部門(mén)制定大病保險的籌資、報銷(xiāo)范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過(guò)政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅。已開(kāi)展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區，要逐步完善機制，做好銜接。

(二) 規范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長(cháng)期穩定運行，切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平，可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動(dòng)態(tài)調整機制。各地要不斷完善合同內容，探索制定全?。▍^、市）統一的合同范本。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

(三) 嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會(huì )規定的經(jīng)營(yíng)健康保險的必備條件;在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力;配備醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

(四) 不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦機構授權，可依托城鎮居民醫保、新農合信息系統，進(jìn)行必要的信息交換和數據共享，以完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡(luò )等優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結算等服務(wù)。與基本醫療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。

商業(yè)保險機構要切實(shí)加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結算速度，依規及時(shí)、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。[2]

試點(diǎn)工作

(一)加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監管。各相關(guān)部門(mén)要各負其責，配合協(xié)同，切實(shí)保障參保（合）人權益。衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)作為新農合、城鎮居民醫保主管部門(mén)和招標人，通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時(shí)處理。保險業(yè)監管部門(mén)做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監管，加強償付能力和市場(chǎng)行為監管，對商業(yè)保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門(mén)對利用基本醫?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險明確相應的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，加強基金管理。審計部門(mén)按規定進(jìn)行嚴格審計。

(二)強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關(guān)部門(mén)和機構要通過(guò)多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務(wù)質(zhì)量。衛生部門(mén)要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)密切配合，加強對相關(guān)醫療服務(wù)和醫療費用的監控。

(三)建立信息公開(kāi)、社會(huì )多方參與的監管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。

國務(wù)院醫改辦發(fā)布通知，要求嚴格貫徹落實(shí)《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》，對尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

通知強調，要加強對醫療服務(wù)質(zhì)量和醫療費用的監管，控制不合理醫療行為和費用；加強對商業(yè)保險機構的監管，通過(guò)日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保人合法權益，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時(shí)處理；鼓勵商業(yè)保險機構利用全國網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，為參保人員提供“一站式”即時(shí)結算、異地結算等服務(wù)，確保群眾方便及時(shí)得到大病保險補償。

加強監管

（一）加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監管。各相關(guān)部門(mén)要各負其責，配合協(xié)同，切實(shí)

城鄉居民大病保險保障參保（合）人權益。衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)作為新農合、城鎮居民醫保主管部門(mén)和招標人，通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時(shí)處理。保險業(yè)監管部門(mén)做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監管，加強償付能力和市場(chǎng)行為監管，對商業(yè)保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門(mén)對利用基本醫?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險明確相應的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，加強基金管理。審計部門(mén)按規定進(jìn)行嚴格審計。

（二）強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關(guān)部門(mén)和機構要通過(guò)多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務(wù)質(zhì)量。衛生部門(mén)要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源社會(huì )保障部門(mén)密切配合，加強對相關(guān)醫療服務(wù)和醫療費用的監控。

（三）建立信息公開(kāi)、社會(huì )多方參與的監管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。

工作要求

（一）加強領(lǐng)導，認真組織實(shí)施。各地要充分認識開(kāi)展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，先行試點(diǎn)，逐步推開(kāi)。已開(kāi)展大病保險試點(diǎn)的省份要及時(shí)總結經(jīng)驗，逐步擴大實(shí)施范圍。尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個(gè)市（地）試點(diǎn)或全省進(jìn)行試點(diǎn)。各地要在實(shí)踐中不斷完善政策。各?。▍^、市）醫改領(lǐng)導小組要將本省份制定的實(shí)施方案報國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組辦公室、衛生部、財政部、人力資源社會(huì )保障部、保監會(huì )備案。

（二）穩妥推進(jìn)，注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性

城鄉居民大病保險，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等。注意總結經(jīng)驗，及時(shí)研究解決發(fā)現的問(wèn)題，加強評估，每年對大病保險工作進(jìn)展和運行情況進(jìn)行總結。各?。▍^、市）醫改領(lǐng)導小組要將年度報告報送國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組辦公室、衛生部、財政部、人力資源社會(huì )保障部、保監會(huì )、民政部。

（三）統籌協(xié)調，加強部門(mén)協(xié)作。開(kāi)展大病保險涉及多個(gè)部門(mén)、多項制度銜接，各地要在醫改領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，建立由發(fā)展改革（醫改領(lǐng)導小組辦公室）、衛生、人力資源社會(huì )保障、財政、保監、民政等部門(mén)組成的大病保險工作協(xié)調推進(jìn)機制。中央有關(guān)部門(mén)加強對城鄉居民大病保險工作的指導協(xié)調。衛生、人力資源社會(huì )保障、財政、保監等部門(mén)要按職責分工抓好落實(shí)，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。各地醫改領(lǐng)導小組辦公室要發(fā)揮統籌協(xié)調和服務(wù)作用，并做好跟蹤分析、監測評價(jià)等工作。

（四）注重宣傳，做好輿論引導。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會(huì )的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì )各界的理解和支持，為大病保險實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì )環(huán)境。

各地措施

2012年11月29日，福建省政府辦公廳轉發(fā)省發(fā)改委、衛生廳等部門(mén)聯(lián)合制訂的《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉居民大病保險工作的實(shí)施意見(jiàn)》，從保障內容、特定病種和困難群體保障、資金籌集、承辦方式等七個(gè)方面，明確了自2013年1月1日起全面啟動(dòng)實(shí)施城鄉居民大病保險。

《實(shí)施意見(jiàn)》明確，大病保險保障對象為所有城鎮居民醫保、新農合參保（合）人員。當參保（合）人員住院費用按現行醫保政策規定報銷(xiāo)后，對個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用達到起付線(xiàn)的，納入大病醫療保險，實(shí)際報銷(xiāo)比例不低于50%，按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高，含基本醫保在內原則上最高支付限額不低于20萬(wàn)元。

福建省大病保險籌資標準，原則上按當地城鄉居民當年醫?；I資標準的5%予以安排，不再向參保（合）人另外收取大病保險費用。有條件的地方可根據實(shí)際情況提高籌資標準。

《實(shí)施意見(jiàn)》還提出，將進(jìn)一步提高特定病種和困難群體保障水平，對尿毒癥、兒童白血病等20類(lèi)特定病種，按照“基本醫保+大病保險+醫療救助”方式，民政救助對象其合規醫療費用實(shí)際支付比例不低于90%。

此外，福建省紅十字會(huì )在新農合、城鎮醫保、商業(yè)保險、民政救助等報銷(xiāo)補償后，存在醫療費用負擔仍然過(guò)重、經(jīng)濟陷入困境甚至無(wú)法維持繼續治療的大病救助對象，將給予再一次的救助。［

擴容

2013年，我國農村醫療保障重點(diǎn)將向大病轉移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費用實(shí)際報銷(xiāo)比例不低于70%，最高可達到90%。

納入大病保障的20種疾?。簝和籽?、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會(huì )性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌［7］。

試點(diǎn)進(jìn)展

人力資源和社會(huì )保障部2013年10月25 日上午10時(shí)召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )，介紹2013年第三季度人力資源和社會(huì )保障工作進(jìn)展情況。人力資源和社會(huì )保障部新聞發(fā)言人尹成基介紹，人社部積極推進(jìn)城鄉居民大病保險試點(diǎn)，已有23個(gè)省份出臺大病保險實(shí)施方案，確定120個(gè)試點(diǎn)城市。

觀(guān)察評論

城鄉居民大病醫療保險勢在必行

城鄉居民大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人。大病保險，其實(shí)就是對城鎮居民醫保和新農合參保人的“二次報銷(xiāo)”。2013年的城鎮居民醫保等基本醫療，無(wú)法滿(mǎn)足廣大城鄉居民的醫療保障需求，是城鄉居民大病醫療保險勢在必行的主要原因。

國務(wù)院醫改辦發(fā)出加快推進(jìn)城鄉居民大病保險工作的通知，要求已開(kāi)展大病保險試點(diǎn)的省份，在總結經(jīng)驗的基礎上擴大實(shí)施范圍;尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要在2014今年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作;大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。

通過(guò)醫藥衛生體制改革，我國已初步建立覆蓋全民的基本醫療保障體系。該體系中城鎮居民醫療保險的主要參保對象，是沒(méi)有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人，和沒(méi)有工作或靈活就業(yè)的居民。新農合面對的則是我國廣袤的農村。也就是說(shuō)，城鎮居民醫保和新農合保障的是一些相對弱勢的群體，此前這些群體長(cháng)期處于既有醫療保障體系之外。財力不足是城鎮居民醫保和新農合的先天性問(wèn)題，這也導致上述兩種基本醫保只能是低水平的“全覆蓋”。

與城鎮職工基本醫保相比，城鎮居民醫保和新農合的保障水平偏低，然而，這些參保人員要面對的現實(shí)卻是，動(dòng)輒要支付幾萬(wàn)元的藥費、十幾萬(wàn)甚至幾十萬(wàn)元的手術(shù)費用?？床≠F，讓群眾因病致貧、因病返貧的現象時(shí)有發(fā)生。為進(jìn)一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，2012年8月，在國務(wù)院主導下，國家發(fā)改委、衛生部、財政部等六部委，聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》，大病保險試點(diǎn)工作在各地先后展開(kāi)。據人社部數據，截至2013年12月底，全國已有25個(gè)省份制定了城鄉居民大病保險試點(diǎn)實(shí)施方案，確定了134個(gè)試點(diǎn)城市?？傮w看，大病保險試點(diǎn)工作已取得初步成效。

2014年1月初，北京市發(fā)布本市城鄉居民大病醫療保險試行辦法，正式啟動(dòng)大病保險試點(diǎn)。辦法規定，基本醫保報銷(xiāo)后，個(gè)人負擔超過(guò)上年居民平均收入的費用，5萬(wàn)元以?xún)葓?0%，5萬(wàn)元以上報60%。和部分試點(diǎn)城市相似，北京市的方案也采取了“報銷(xiāo)上不封頂”的原則。不論是5萬(wàn)以?xún)葓?0%，還是5萬(wàn)以上報60%，“二次報銷(xiāo)”之后的負擔依然沉重，參保群眾依然面臨因病致貧、返貧的威脅?；狻岸螆箐N(xiāo)”之后依然巨大的醫療負擔，是各城市在試點(diǎn)過(guò)程中必須面對和逐步解決的重要難題。

參與大病保險的試點(diǎn)地區，基本都采取“免費”參保方式，保險資金來(lái)源于居民醫?；I集資金或歷年結余基金，不需參保人員額外繳費。因此，試點(diǎn)城市必須擴大籌資渠道，提升管理水平，這樣才能逐步提高大病報銷(xiāo)比例，最大限度地減輕個(gè)人醫療費用負擔。以浙江省為例，該省2013年初率先開(kāi)展試點(diǎn)，2013年城鄉居民大病保險試點(diǎn)地區的人均籌資水平為17元左右，保額平均在10萬(wàn)元以上。但該省金華地區按每人35.2元的籌資標準推行大病保險，與基本醫保結合后，總體報銷(xiāo)比例最高有望達90%。該省有的地區甚至“實(shí)際報銷(xiāo)比例達100%”。浙江省不同試點(diǎn)地區的報銷(xiāo)比例差異，足以說(shuō)明籌資水平對保障水平具有決定性影響。

與基本醫療保險由政府主導的運作模式不同，城鄉居民大病保險由政府以招投標方式，向商業(yè)性保險機構購買(mǎi)，保險機構作為第三方負責具體運作。政府通過(guò)購買(mǎi)保險服務(wù)，改善民生，是公共管理模式的有益創(chuàng )新，同時(shí)，有關(guān)部門(mén)應對相關(guān)商業(yè)機構的準入及各種市場(chǎng)行為進(jìn)行嚴格監管，務(wù)必讓寶貴的資金實(shí)打實(shí)地用在減輕群眾醫療負擔這個(gè)“刀刃”上。

通知

為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì )關(guān)于加快推進(jìn)重特大疾病醫療保險和救助制度建設的要求，根據國家發(fā)展改革委等6部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì )〔2012〕2605號），現就加快推進(jìn)城鄉居民大病保險工作通知如下。

一、進(jìn)一步提高思想認識

加快推進(jìn)城鄉居民大病保險工作，有利于健全全民醫保體系，筑牢群眾看病就醫的網(wǎng)底；有利于減輕人民群眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧，促進(jìn)社會(huì )公平正義；有利于創(chuàng )新管理服務(wù)方式，發(fā)揮商業(yè)保險的管理和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢；有利于完善分級診療服務(wù)體系，促進(jìn)醫療機構提升服務(wù)水平。各地方、各部門(mén)要充分認識加快推進(jìn)城鄉居民大病保險工作的重要性、緊迫性，周密部署，統籌協(xié)調，務(wù)求實(shí)效。

二、全面推開(kāi)試點(diǎn)工作

嚴格貫徹落實(shí)《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》要求，2014年全面推開(kāi)城鄉居民大病保險試點(diǎn)工作。已經(jīng)開(kāi)展試點(diǎn)的省份要切實(shí)抓好有關(guān)各項工作，認真組織實(shí)施，及時(shí)研究解決試點(diǎn)中存在的問(wèn)題，在總結經(jīng)驗的基礎上，逐步擴大實(shí)施范圍；尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

三、加強組織領(lǐng)導

各地要加強對推進(jìn)大病保險工作的組織領(lǐng)導，建立健全由醫改辦牽頭，發(fā)展改革、財政、人力資源社會(huì )保障、民政、衛生計生、保監等部門(mén)參與的協(xié)調推進(jìn)工作機制。各地醫改辦要加大統籌協(xié)調力度，明確工作進(jìn)度，細化配套措施。尚未制定大病保險工作實(shí)施方案的省份，要在2014年5月底前出臺有關(guān)文件并報國務(wù)院醫改辦和有關(guān)主管部門(mén)備案。

四、強化政策宣傳和培訓

各地要采取多種形式做好城鄉居民大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正了解這項政策的實(shí)惠，能夠“求助有門(mén)”。加強對有關(guān)主管部門(mén)及相關(guān)工作人員的培訓，使其理解掌握這項政策的內涵實(shí)質(zhì)，全面落實(shí)有關(guān)政策要求，合理引導社會(huì )預期，為加快推進(jìn)大病保險工作營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍。

五、加強督促檢查和考核評估

各地要加強對大病保險工作的指導和督促檢查，做好跟蹤分析、監測評價(jià)等工作。建立完善以保障水平和參保人員滿(mǎn)意度等為主要內容的商業(yè)保險機構考核評價(jià)辦法。國務(wù)院醫改辦將對各地開(kāi)展城鄉居民大病保險工作情況進(jìn)行考核評估。

六、強化重大問(wèn)題研究

各地醫改辦要會(huì )同有關(guān)部門(mén)，加大對合規醫療費用界定、提升統籌層次、完善籌資機制等重大問(wèn)題的研究力度，及時(shí)完善相關(guān)政策，健全大病保險制度。各地醫改辦會(huì )同有關(guān)部門(mén)每年要對大病保險工作進(jìn)展和運行情況進(jìn)行總結，年度總結報告報國務(wù)院醫改辦和有關(guān)主管部門(mén)。

七、強化監管和服務(wù)

加強對醫療服務(wù)質(zhì)量和醫療費用的監管，控制不合理醫療行為和費用。加強對商業(yè)保險機構的監管，通過(guò)日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保人合法權益，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時(shí)處理。鼓勵商業(yè)保險機構利用全國網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，為參保人員提供“一站式”即時(shí)結算、異地結算等服務(wù)，確保群眾方便及時(shí)得到大病保險補償。建立大病保險信息通報制度，大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。

各地在推進(jìn)城鄉居民大病保險工作中遇到的重大問(wèn)題，要及時(shí)向國務(wù)院醫改辦和有關(guān)主管部門(mén)報告。