前兩天多保魚(yú)講到了為什么會(huì )產(chǎn)生理賠糾紛，著(zhù)重講了在理賠時(shí)，我們有哪些注意點(diǎn)，從而避免理賠糾紛。

那么如果已經(jīng)發(fā)生了理賠糾紛，或者說(shuō)理賠糾紛實(shí)在是在所難免怎么辦呢？多保魚(yú)今天就來(lái)講一講，如果遇到理賠糾紛，我們該怎么辦。

一、如何理解理賠糾紛

大家認為保險是寬進(jìn)嚴出，投保容易理賠難，那么保險公司為什么要對理賠嚴加監管呢？

很簡(jiǎn)單，我們在購買(mǎi)保障型保險的時(shí)候，都是想要通過(guò)購買(mǎi)保險，達到在風(fēng)險來(lái)臨時(shí)降低自己損失的目的。對于保險你可以這樣理解，在你未出險時(shí)，你的保費就是別人的理賠金來(lái)源；當你出險時(shí)，別人未出險的保費就組成了你的理賠金。

以意外險為例，多保魚(yú)曾經(jīng)做過(guò)一款高保額的意外險測評，一款意外險最高保額可達300萬(wàn)，而年保費支出只要1860元。對于這么高杠桿的一款保險產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，理賠一單就會(huì )吃掉1612個(gè)投保人的保費。

如果保險公司不對理賠進(jìn)行嚴格審核，隨意理賠的話(huà)，對其他未出險的客戶(hù)是不是就不公平了？你也不想自己交的錢(qián)被人無(wú)緣無(wú)故拿去理賠了吧？

因此，理賠嚴格不僅是保險公司對于自己的保護，也是對其他投保人的一種負責任，讓你們的錢(qián)不會(huì )白白損失掉。

二、理賠糾紛可以解決嗎

1、理賠投訴

有些朋友對保險有個(gè)認知誤區，認為消費者在保險面前處于劣勢地位，保險公司怎么坑我們都沒(méi)辦法，因此對保險比較抵觸。

那么，我們來(lái)看一組保監會(huì )官方公布的數據。在2017年上半年，保監會(huì )收到的保險投訴中，理賠糾紛占總投訴的多少？

在涉及財產(chǎn)險公司投訴中，理賠/給付糾紛19219件，占財產(chǎn)險公司投訴總量的77.45%，主要涉及的險種有交強險和商業(yè)車(chē)險，反映的主要問(wèn)題有理賠金額爭議、定損和理賠時(shí)效過(guò)長(cháng)、責任認定不合理等。

在涉及人身險公司投訴中，理賠/給付糾紛4517件，占人身險公司有效投訴總量的19.28%，主要涉及的險種有意外險、健康險和普通壽險，反映的主要問(wèn)題有責任認定爭議、理賠時(shí)效慢、核賠金額爭議、對拒賠理由不認可等。

從這個(gè)數據我們可以看出，保監會(huì )作為“三會(huì )”之一，對保險業(yè)的發(fā)展起嚴格監管作用。保監會(huì )將投訴數據直接列出來(lái)，并且在后續對每一份糾紛都進(jìn)行了處理，做到公平、公正、公開(kāi)，透明化操作讓消費者更加放心。

2、糾紛類(lèi)型

引起理賠糾紛的因素主要是這幾個(gè)：

未如實(shí)進(jìn)行健康告知：因故意或過(guò)失而隱瞞了被保險人的身體狀況，情節重大會(huì )影響到核保結果的程度，在這種情況下，保險公司只要有足夠的證據證明被保人是帶病投保的，就有權力拒絕理賠。

傳統理解與準確定義之間的差距：常見(jiàn)于意外險糾紛，比如猝死、高原反應等情況，通常不在意外險的保障范圍內。

條款理解不足：包括在等待期內出險、風(fēng)險責任免除等情況。

三、理賠糾紛怎么解決

如被保險人與保險公司之間發(fā)生保險合同爭議，可采取協(xié)商、仲裁、訴訟等方式予以解決?！侗ｋU法》第31條規定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時(shí)，人民法院或者仲裁機關(guān)應當作有利于被保險人和受益人的解釋。”

1、協(xié)商

協(xié)商是指合同雙方當事人根據《保險法》及相關(guān)法規、合同條款的規定，在平等自愿的基礎上，求大同存小異，自行解決糾紛的方式。

因為保險公司對于責任認定也是有自己的流程和章程的，他們會(huì )有一個(gè)系統的模板來(lái)規范責任認定，比如警方定案、醫生診斷等。當我們發(fā)生的事故超出標準模板之后，責任認定可能會(huì )出現異議，那么我們應該積極尋求協(xié)商，來(lái)獲得認同。

比如當保險公司對事故責任提出質(zhì)疑，并以此為由不予理賠時(shí)，我們應該準備充足的責任認定證據，并以此與保險公司進(jìn)行協(xié)商。友好的和談是解決問(wèn)題的第一步。

2、仲裁

仲裁是指合同雙方對某一事件或某一問(wèn)題發(fā)生爭議時(shí)，通過(guò)協(xié)商難以達成協(xié)議，根據申請，可由國家規定的仲裁機關(guān)依法作出裁決。

由于仲裁為嚴格的協(xié)議管轄，因此，你在申請仲裁時(shí)需向仲裁機構出示保單或其他保險合同組成部分（如：投保單等）中明確約定的書(shū)面仲裁協(xié)議，比如“因履行本合同發(fā)生糾紛，提交××仲裁委員會(huì )仲裁”。

依照各仲裁委員會(huì )仲裁規則的規定提交相關(guān)立案材料。具體包括：仲裁申請書(shū)、雙方當事人身份證明、仲裁所依據的相關(guān)證據（保險合同、發(fā)生保險事故的證據、保險事故造成的損失數額等）。

值得一提的是，仲裁為“一裁終局”，之后無(wú)論對仲裁結果認同與否，都不可以再向法院申請起訴或申請再審。

3、訴訟

訴訟是依法提起要求解決保險合同爭議的一種方式。即我們常說(shuō)的打官司。

一方為原告，而被請求的一方為被告。如當事人一方認為人民法院的判決沒(méi)有滿(mǎn)足自己的訴訟請求或者不當時(shí)，在接到判決書(shū)的15日之內可以向上級人民法院提起上訴。

例如在這起理賠糾紛里，因投保人在短期內購買(mǎi)了多份保險，因此保險公司懷疑被保險人存在詐騙嫌疑，因而產(chǎn)生理賠糾紛。通過(guò)人民法院的鑒定，最后做出了要求保險公司按合同進(jìn)行賠付的判決，用法律維護了消費者的合法權益，堪稱(chēng)保險理賠的典型案例。

4、通融賠付

保險公司進(jìn)行通融賠付，即本身事故不在保障范圍內，可以不予理賠的情況下，還是賠付了保險金。當然，大部分情況下不要太寄希望于保險公司通融賠付，因為“賠是情分，不賠是本分”。

保險公司會(huì )進(jìn)行通融賠付通常出于這樣幾個(gè)目的：

客戶(hù)業(yè)務(wù)量大。這種情況都是保險公司斟酌而定的，不是說(shuō)達到某個(gè)標準就一定可以獲得通融賠付。

承擔社會(huì )責任。在重大社會(huì )事件如地震，保險公司為了樹(shù)立良好的口碑形象而進(jìn)行通融賠付是比較常見(jiàn)的。

營(yíng)造公司形象，獲得理賠口碑?？赡茉诶碣r糾紛形勢比較嚴峻，引起社會(huì )廣泛關(guān)注的情況下，保險公司為了維護自己的信譽(yù)，獲得客戶(hù)信任和口碑，而做出讓步。

但多保魚(yú)還是那句話(huà)，不要太過(guò)于依賴(lài)通融賠付。當發(fā)生理賠糾紛時(shí)，我們最好還是通過(guò)前面幾個(gè)方法來(lái)維護自己的合法權益。

多保魚(yú)有話(huà)說(shuō)：保險行業(yè)的發(fā)展都有一個(gè)過(guò)程的，制度也在不斷的完善。跟香港保險的150年歷史相比，大陸的保險發(fā)展也才短短30年。

但在這些年的發(fā)展中，保險公司和消費者的距離在逐漸縮小，當雙方都足夠理解對方時(shí)，許多的保險糾紛就會(huì )迎刃而解了。