基本原則

(一)以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫療保險、大病保險與醫療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。

(二)政府主導，專(zhuān)業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢承辦大病保險，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(三)責任共擔，持續發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會(huì )互助共濟的意識和作用，形成政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制，力求當年收支平衡，實(shí)現可持續發(fā)展。

(四)市級統籌，屬地管理。大病保險實(shí)行市級統籌，屬地管理。全市統一制定大病保險的實(shí)施對象、補償水平、承辦方式、監督管理等基本政策，統一規范并組織商業(yè)保險機構承辦資格招標。市區和各縣(市)負責當地大病保險工作。

工作目標

積極穩妥推進(jìn)全市大病保險實(shí)施工作，自2014年9月1日起建立城鎮居民、農村居民統一的大病保險制度，在基本醫療保險的基礎上，對大病患者發(fā)生的合規醫療費超過(guò)一定額度以上部分，大病補償比例不低于50%，進(jìn)一步減輕參保人員醫療費用負擔。

三、保障對象

保障對象為寧波市城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"城鎮居民醫保")和新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"新農合")參保(合)人員。

四、籌資機制

(一)資金來(lái)源。大病保險資金從城鎮居民醫保、新農合基金中按一定額度提取，建立大病保險資金。城鎮居民醫保、新農合基金有結余的，利用結余基金籌集大病保險資金;結余不足或沒(méi)有結余的，可在年度籌資時(shí)提高籌資標準予以解決。

(二)籌資標準。市區和各縣(市)分別根據城鎮居民醫保和新農合基金運行情況、經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫療費用情況、基本醫療保險支付水平，以及居民大病保險保障水平等因素確定籌資標準，并由人力社保部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)適時(shí)調整。

市區大病保險籌資標準為每人每年30元。各縣(市)籌資標準由各地根據實(shí)際情況確定。

(三)資金管理。設立大病保險資金專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用。按城鎮居民醫保、新農合基金核算渠道，大病保險基金以市級和各縣(市)區為單位單獨核算、分級管理、分級平衡，不足支付時(shí)按城鎮居民醫保、新農合基金補助渠道，由各級財政負責解決。

五、保障范圍

大病保險的保障范圍與城鎮居民醫保、新農合相銜接。一個(gè)醫保年度內，參保(合)人員住院和特殊病種治療發(fā)生的醫療費用，按基本醫療保險政策規定支付后，其個(gè)人累計負擔的合規醫療費用超過(guò)大病保險補償起付標準的部分，由大病保險按下列比例予以支付:2萬(wàn)元至5萬(wàn)元(含)部分，支付50%;5萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含)部分，支付55%;10萬(wàn)元以上部分，支付60%;市區最高補償合規醫療費限額50萬(wàn)元，各縣(市)由各地根據實(shí)際情況確定，但不應低于30萬(wàn)元。

大病保險實(shí)施時(shí)，補償起付標準確定為2萬(wàn)元。今后，大病保險補償起付標準和支付標準由市人力社保局會(huì )同市財政局適時(shí)調整。

合規醫療費用，是指參保(合)人員按城鎮居民醫保和新農合管理規定住院和特殊病種治療發(fā)生的，符合基本醫療保險基金支付范圍的以下兩部分費用:(1)在基本醫療保險基金最高支付限額以下，住院起付標準以?xún)葌€(gè)人自負的醫療費和起付標準以上個(gè)人按比例承擔的醫療費;(2)在基本醫療保險基金最高支付限額以上，按基本醫療保險政策規定可納入醫保支付范圍(剔除自費和自付)的醫療費用。

六、費用結算

參保(合)人員持醫療保險卡在定點(diǎn)醫療機構就診，相關(guān)定點(diǎn)醫療機構根據就診人基本信息，通過(guò)現行基本醫療保險、新農合信息系統，按基本醫療保險(新農合)、大病保險、醫療救助的計算順序"一站式"結算其醫療費，定點(diǎn)醫院將屬于醫?；?、大病保險資金和醫療救助支付的費用記賬，參保(合)人員僅需支付應由個(gè)人支付的現金部分?；踞t療保險、新農合信息系統將符合大病保險補償支付標準的參保(合)人員費用結算明細信息定期發(fā)送給承辦保險機構，由承辦保險機構進(jìn)行醫療費用審核，并通過(guò)現行基本醫療保險、新農合信息系統與定點(diǎn)機構進(jìn)行相關(guān)費用的結算和清算。

七、承辦方式

(一)向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險。市發(fā)改、人力社保、衛生、財政部門(mén)制定大病保險的基本政策，確定商業(yè)保險機構的基本準入條件。市政府通過(guò)招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構范圍，市區和各縣(市)分別根據實(shí)際情況，通過(guò)談判在中標范圍內選擇一家承辦機構。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅。

(二)嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。申請承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保會(huì )規定的經(jīng)營(yíng)健康保險的必備條件，具體名單由寧波保監局根據保監會(huì )規定公布;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力;配備醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員;能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算;具備提供快捷、專(zhuān)業(yè)的醫療保險業(yè)務(wù)轄區現場(chǎng)服務(wù)和稽查能力。

(三)規范大病保險的招標投標管理方式。按照公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)守信原則，規范招標程序。市人力社保部門(mén)作為招標人，統一組織全市大病保險承辦資格招標，擇優(yōu)選擇商業(yè)保險機構，中標結果向社會(huì )公示。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構要依法、自愿參加投標。投標人的服務(wù)質(zhì)量和管理水平將作為招標文件和綜合評價(jià)的重要指標。商業(yè)保險機構中標并被市區或縣(市)選中后，以保險合同形式承辦大病保險。已開(kāi)展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區，要逐步完善機制，做好銜接。

(四)規范大病保險的合同管理。人力社保部門(mén)所屬的醫保經(jīng)辦機構(市醫保中心和縣(市)醫保中心)應分別與中標且選中的商業(yè)保險機構簽訂大病保險合同，明確雙方責任、權利和義務(wù)。合同期限原則上不低于3年。遵循收支平衡、保本微利的原則，承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險、自負盈虧，合理控制商業(yè)保險機構盈余率。為有利大病保險長(cháng)期穩定運行，切實(shí)保障參保(合)人員實(shí)際受益水平，可在合同中對超額結余率及政策性虧損建立相應的動(dòng)態(tài)調整機制。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

(五)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合、醫療救助經(jīng)辦服務(wù)的銜接，依托現行基本醫療保險、新農合、醫保定點(diǎn)醫療機構的信息系統，進(jìn)行必要的信息交換和數據共享，基本醫保、醫療救助經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構應支持配合提供"一站式"即時(shí)結算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險待遇。商業(yè)保險機構要發(fā)揮其全國網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，積極為參保(合)人提供遠程會(huì )診、異地結算等服務(wù);與基本醫療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，規范醫療行為，控制醫療費用。商業(yè)保險機構要切實(shí)加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結算速度，依規及時(shí)、合理向醫療機構支付醫療費用。

八、監督管理

(一)加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監管。人力社保部門(mén)作為醫保管理部門(mén)，通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監督檢查，確保醫?；鸢踩?，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保人員的信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時(shí)處理。保監部門(mén)做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監管，加強償付能力和市場(chǎng)行為監管，對商業(yè)保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門(mén)對利用基本醫?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險要明確相應的財務(wù)和會(huì )計制度，加強基金管理。審計部門(mén)按規定進(jìn)行嚴格審計。

(二)強化對醫療機構和醫療費用的管控。發(fā)改、衛生、財政、人力社保、民政和保監部門(mén)要按照各自職能，加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用發(fā)生，保障醫療服務(wù)質(zhì)量。人力社保部門(mén)要加強對城鎮居民醫保、新農合參保(合)人員的權益保障，衛生部門(mén)要加強對醫療機構的醫療服務(wù)行為和質(zhì)量監管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，與衛生、人力社保部門(mén)密切配合，加強對醫療機構醫療服務(wù)和醫療費用的檢查、審核和監控，控制不合理醫療費用增長(cháng)。

九、工作要求、 (一)精心組織。大病保險制度涉及多個(gè)部門(mén)、多項制度銜接，各地要充分認識建立大病保險制度的重要性和艱巨性，切實(shí)加強領(lǐng)導，精心謀劃，周密部署。各地發(fā)改、衛生、財政、人力社保、民政和保監部門(mén)要按職責分工抓好落實(shí)，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。

(二)有效保障?；踞t療保險、新農合、大病保險、醫療救助經(jīng)辦(承辦)機構和定點(diǎn)醫療機構要積極配合，認真進(jìn)行必要的數據庫信息及相關(guān)系統配套改造，為參保人員醫療費用"一站式"即時(shí)結報提供必要的保障。

(三)做好宣傳。大病保險工作政策性強、涉及面廣，關(guān)系群眾切身利益。要加強對大病保險政策的宣傳解讀和經(jīng)辦人員培訓，增強全社會(huì )的保險責任意識，合理引導群眾預期，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì )各界的理解和支持，為大病保險實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì )環(huán)境。

寧波市人民政府辦公廳

2013年12月27日[1]