?隨著(zhù)人們的風(fēng)險意識不斷增強，越來(lái)越多的人開(kāi)始意識到保險的重要性，畢竟一旦患上難以治療的大病，除了身體難受以外還要承擔一筆高昂的治療費用。說(shuō)到大病自然離不來(lái)大病保險，很多朋友都給自己配置了一份大病保險，為了就是未來(lái)罹患大病的時(shí)候能有個(gè)保障。但是，小編近期卻看到了這個(gè)一個(gè)案例：家住武漢的王某購買(mǎi)重疾險之后突然患上了冠心病，申請理賠的時(shí)候保險公司以不在理賠范圍為由拒賠了，這到底是怎么一回事？

一、 案例詳情

早在17年6月份的時(shí)候，武漢市的劉女士給自己和丈夫王某各自投保了一份保額為60萬(wàn)的壽險，其中附加了重疾險，每人年交保費1.4萬(wàn)。然而在18年7月份的時(shí)候，有一天王某在上班的途中，突然感覺(jué)到胸悶且呼吸困難，當場(chǎng)昏倒在地，熱心的路人看到后立即撥打了急救電話(huà)，很快王某就被送到了醫院，經(jīng)過(guò)醫院的檢查，王某得的是冠心病，情況比較嚴重，需要立即進(jìn)行手術(shù)。

在手術(shù)之前，醫生提供了2種治療方案，分別是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)需要開(kāi)胸，風(fēng)險比較大，患者可能會(huì )覺(jué)得疼痛程度難以忍受，而冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)，屬于微創(chuàng )書(shū)手術(shù)，創(chuàng )傷程度較小，治療起來(lái)也比較輕松。為了讓丈夫少受些痛苦，劉女士最終選擇了冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)，最終王某通過(guò)手術(shù)挽回了生命。由于手術(shù)和治療的產(chǎn)生的花費非常高，劉女士想到了之前買(mǎi)過(guò)的保險，于是便整理了資料向保險公司申請理賠，讓人沒(méi)想到的是理賠被拒了，拒賠的理由是：治療手段不符合重疾險理賠標準。

二、 案例分析

想必這會(huì )大家肯定會(huì )和劉女士一樣納悶，冠心病不是屬于重大疾病保險的保障范圍嗎？出險之后理應得到賠付，為什么會(huì )拒賠？保險公司理賠調查人員表示：合同中有約定，被保險人治療冠心病時(shí)必須采用冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療，即我們通常所說(shuō)的開(kāi)胸手術(shù)，只有符合這一標準，才能獲得重疾險的理賠。最終，保險公司還是按照合同規定來(lái)處理，做出了拒賠決定。

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也許在大多數人看來(lái)，重疾是確診就能賠付的一款保險。然而，通過(guò)今天的案例，希望每個(gè)人都認識到，在簽署重疾病保險合同時(shí)，有許多詳細的理賠條件。如果被保險人罹患的某種疾病或者說(shuō)治療的手段未達到理賠標準的話(huà)，保險方式有權利拒賠。

在上述案例中，妻子為了減輕手術(shù)對王某身體所造成的傷害，選擇相對輕松的治療方式，這也是可以理解的，但是其簽訂的投保合同中對重大疾病的治療方式做出了明確的規定，如果治療手段未達到理賠的條件，保險公司是有權利拒絕理賠的。很多人都不知道這一點(diǎn)，因此才會(huì )引發(fā)一系列的理賠糾紛。

現實(shí)生活中，經(jīng)常會(huì )聽(tīng)到有些業(yè)務(wù)在講解重疾險的時(shí)候，告訴投保人說(shuō)重疾險理賠很容易只要得了大病就可以賠錢(qián)，這種說(shuō)法其實(shí)是有一些誤導消費者的，當你購買(mǎi)了保險，拿到合同認真研究的時(shí)候會(huì )發(fā)現，并非所有的疾病都能在確診后得到賠償。銀保監會(huì )對重大疾病保險已經(jīng)進(jìn)行了嚴格分類(lèi)，一般來(lái)說(shuō)，處理重疾險理賠的時(shí)候主要分以下這幾種情況：

1、想要重疾險確診即賠的話(huà)，需要醫生開(kāi)具《病理診斷報告書(shū)》，所得疾病必須是某種癌癥、燒傷Ⅲ度及以上或多個(gè)肢體缺失。

2、要想手術(shù)結束后立馬得到賠付，必須是經(jīng)過(guò)了某種治療，比如說(shuō)重要器官移植術(shù)、造血干細胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等，理賠的時(shí)候別忘了拿上出院小票。

3、延緩賠付，此類(lèi)疾病理賠金到賬的時(shí)間會(huì )稍微長(cháng)一些，就拿腦中風(fēng)后遺癥來(lái)說(shuō)，需疾病確診180天后仍遺留一種或一種以上障礙才可以賠付。有一點(diǎn)需要大家注意一下，不同保險公司的規定不同，而且不同疾病所需要的判斷時(shí)間也不同。

三、為什么非要達到某種標準才能賠付？

比如說(shuō)案例中的冠心病，只有進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)后才能給予理賠，如果進(jìn)行的是微創(chuàng )手術(shù)不能賠償，為什么非要做這個(gè)手術(shù)才能賠償，別的手術(shù)就不行？

因為這個(gè)手術(shù)的工程量很大，對病人的身體狀況，特別是工作和收入都會(huì )有很大的影響。微創(chuàng )手術(shù)不會(huì )對患者的生活和工作造成嚴重的負面影響，因此不能理賠。

但是，得了大病肯定是希望保險公司能夠理賠，卻因為某些原因沒(méi)有理賠，此時(shí)應該怎么辦呢？

拿案例中的王某來(lái)說(shuō)，冠心病在理賠范圍內卻因為治療手段不符合理賠標準而拒賠，本來(lái)可以到手的60萬(wàn)理賠金就這么的溜走了。其實(shí)劉女士在王某還沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)之前，可以先打電話(huà)咨詢(xún)一下保險公司，詢(xún)問(wèn)保險公司的業(yè)務(wù)員哪種治療手段可以賠付，按照合同的規定選擇可以賠付的那種方法，自然能獲得理賠。

目前，大多數大病保險都引入了輕、中度疾病的概念，即未達到大病嚴重程度的疾病也可以得到解決，這種情況下賠付重疾金額的30%-60%。如果王某的保險帶有輕癥保障，做微創(chuàng )手術(shù)的話(huà)也是可以賠付的。一般來(lái)說(shuō)，輕度疾病并不可怕，治愈率相對較高費用也不高，不會(huì )對患者的生活和工作造成特別沉重的打擊，輕癥責任一般只賠重疾保額的一部分大概在30%左右，有些產(chǎn)品還可以多次賠付。

寫(xiě)在最后

通過(guò)這個(gè)案例讓我們明白了重疾險并不是確診即賠，需要符合保險合同規定的要求，我們都知道重疾病保險不是在診斷后立即進(jìn)行賠償，而是要滿(mǎn)足保險合同中規定的要求。因此，我們必須在投保前仔細了解保險保障的內容，確保自己完全清楚合同中所規定的理賠條件。今天就先分享到這里了，希望小編的分享對你有用。